儿童（13 岁以下）口腔健康情况（由父母填写）
您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群
众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017 年度常德地区市民
口腔状况白皮书》计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，保
证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我
们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每
题后面的勾选。
我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的
支持与合作！
孩子的姓名： 性别： 年龄：
学校：
家长姓名： 亲情关系： 联系电话：
1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？
爸爸 妈妈 祖父/外祖父、祖母/外祖母
兄弟姐妹 亲戚 保姆 其它人员
2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？
完全母乳 母乳喂养为主 完全人工喂养
人工喂养为主 母乳喂养和人工喂养各半
3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？
喂养到 1 岁 喂养到 2 岁 喂养到 3 岁
喂养到 4 岁 喂养到 4 岁以上
