整形美容医院肖像权使用协议（顾客）
（顾客）
甲方：
乙方（附身份证复印件）：姓名 性别 年龄
身份证号： 手机
根据《中华人民共和国民法通则》 和 《中华人民共和国广告法》的有关规定，为明确肖
像使用方和授权方的义务、权利关系，经双方友好协商，达成一致协议如下 ：
一、整形美容事项
1. 经甲方诊断与会诊后，根据乙方实际情况，甲方同意为乙方实施 等手术项目（附诊
断书、项目表）。
2. 手术预定时间为 年 月 日（附手术方案表）。
3. 手术所涉及的费用为 元，大写 元。
4. 案例打造押金为所实施项目正价的 % ，金额为 元，大写
元，退款时间 。
二、宣传推广事项
1. 甲方同意免除乙方手术所需医疗费用 元，大写 元。剩余费用 元，大写 元；
2. 乙方需提供的案例术前与术后资料含：术前自拍照、术后当天、术后第一天，术后第
二天，术后第三天，术后第五天，术后第七天，术后第十天，术后第十五天，术后第二十
天，术后一个月，术后两个月，术后三个月，术后六个月；
3. 乙方每个阶段须提供自拍照 3-9 张为标准（正面、侧面 45 度、 90 度），术后照片不
得打马赛克 ( 隐私部位除外 ) ，配图背景需选择较为简洁、优美的环境；术后跟踪图片不
得少于标准数量；
4. 合作期间，乙方授权甲方对于甲方及壹美集团旗下医院在公益宣传、医疗推广等系列
活动中所拍摄的带有乙方肖像的影像、图片﹑底片或照片享有无偿使用权；
5. 甲方在使用带有乙方肖像的影像、图片﹑底片、照片时，乙方同意将原始作品根据商
业用途进行合理的改动和加工，甲方可根据需要，在以下媒体中予以发布、宣传。但甲方
不得授权第三方将带有乙方肖像的影像、图片﹑底片、照片改成毁谤、猥亵、淫秽或任何
不道德的图片；
肖像权使用媒体渠道（单选）：
□ 费用全免案例：全媒体渠道推广，包括但不限于户内外各类平面、广播影视、户外媒
体、网络等；
