皮肤斑、痣等疾病、体表肿物和腋臭手术术前告知暨知情同意
书
姓名： 性别： 年龄： 身份证号码：
家庭地址： 联系电话：
诊断 治疗名称
治疗部位 治疗日期 年 月 日
本人自愿接受贵医院 医生给本人实施 美容手术
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须
向就医者本人或
其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：
一 禁忌证
就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。尤其若
有下列疾病：严
重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性
或手术部位感染，严
重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜
手术。若隐瞒病史，
由此出现的不良后果，由就医者负责。
二 医疗风险
（一）一般风险：
1 美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应
及时就医治疗。
2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；术前就医
者与医师应进
行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认知差异等不愉快事
件。
3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患
者的瘢痕会在
一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间可能较长（数周~数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感
染的风险。
5 植入人工组织代用品和植入性医疗器械，有发生排异反应、易感染、引起骨
吸收和损坏的
风险。若发现异常应及时就医。排异反应是就医者个体体质所致，就医者须事
先对此充分理解。
植入人工组织代用品或医疗器械的产地： 材料： 品牌： 其他：
（二）特殊风险
1 皮肤斑、痣、肿物等病变
