手术前问诊记录
Inquiry (before operation ) record
姓名： 职业： 年龄： 学业： 婚姻：□ 已婚 □ 未婚 档案号：
Name Professional Age Education background Marriage □Married □Unmarried File No.
身份证号码： 联系电话：
ID No.
Telephone:
家庭住址： 省 县（市）
Family address
Provincial County(City）
身高： cm 体重： Kg 血压： Kpa
Stature cm Weight Kg Blood pressure Kpa
从何得知我院情况： □杂志 □电话 □报纸 □朋友介绍 □其他（ ）
The way of getting the information about our hospital □Magazine □Telephone □Newspaper □Introduction of friends □Others( )
出诊日期:
年 月 日 来院所需时间：
Date of initial diagnosis (Year) (Month) (Day) Time needed to arrive at the hospital
就诊目的： □眼 □鼻 □唇 □耳 □颌 □面部轮廓 □颚 □性器官 □疤痕 □抽（注）脂 □乳房 □皱纹 □其他（ ）
Purpose for visiting the doctor: □Eyes □Nose □Lips □Ears □Face profile □Palate □Sexual organs □Scars □Liposuction(Lipofilling) □Breas t □Wrinkle □Others( )
执行手术： 预约时间：
Planned operation Appointed time
整容术史： □以前做过 □以前未做过
Cosmetic operation history: □Have ever done before □Never done before
部位： 医院： 时间：
Part Hospital Time
既往病史： □心脏病 □肝炎 □肾病 □肺病 □甲状腺病 □高血压 □出血性疾病 □结核 □其他
Part medial history: □Heart disease □Hepatitis □Nephropathy □Pulmonary Disease □Thyropathy □Hypertension □Hemorrhagic disease □Tuberculosis □Others
正在服用药： □降压药 □阿司匹林 □避孕药 □安定类药 □皮质激素 □其他
Drugs applied currently:□Hypotensor □Aspirin □Prophylactic □Antipsychotic drugs □Cortical hormone □Others
外伤、手术、麻醉史： □有 □无， 药物过敏： □有 □无 药物名称：
Trauma、operation、anesthesia history: □Yes □No， Drug allergy □Yes □No， Drug Name
妊娠史： □有 □无 □是 □否 处在月经期， 末次月经： 生育史： 孕 产
Child-bearing history： □Yes □No □Yes □No In menstrual period，last menstrual period Child-bearing history Pregnant Born
健康状态： 食欲： □良 □不良； 睡眠： □良 □不良； 烟酒嗜好： □有 □无
Health condition :Appetite: □Good □Not good; Sleep: □Good □Not good; Smoking and drinking habit: □Yes □No
其他：
Others：
备注：1、 □是 □否 已签手术协议书。 求美者签字：
Remarks： □Yes □No Have signed the operation agreement. Signeture of the aesthetic seeking patient
2、 □是 □否 已阅读、明确了有关手术须知等文件。 签字日期：
□Yes □No Have read and been clear adout such documents as Operation Notice. Date of signature
□是 □否 已收到我院手术预约通知单。 日期：
□Yes □No Have received Operation Appointment Reply from our hospital. Date
3、 □是 □否 术前照相：正位、左侧、右侧、仰位、俯位。 咨询签名：
□Yes □No Photograph before operation:front,left side,right side,overhead,prone. Signature of consultant
□是 □否 术后照相。 日期： 年 月 日
□Yes □No Photograph after operation. Date: Year Month Day
