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手 术 预 约 单
Appointment List of Surgery
NO：
年 月 日
（Year） （Month） （Day）
姓 名 性 别 年 龄
第一（二）
联存根
Name
Gender Age
住 址 电 话
Address Phone
手术名称 手 术 费 预 交 费
Name of Surgery Surgery Fee Advance Fee
预约时间 预约医师 经 办 人
Time of Appointment Surgeon Appointed Handler
备 注
Remarks
顾客签名 收款人
Sinature by the Customer： Payee：
